Anafilaxia: autoinyectores de adrenalina

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Prescription

Anafilaxia: autoinyectores de adrenalina

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Dados do paciente

Nome completo do pacienteEmailTelefone

Data de nascimento

Enter a date up to 18/10/2026.

DNI / NIE (opcional)

Necessário em documentos médicos no seu país. Pode preencher depois no seu perfil.

ES · Autoinyector de adrenalina · Completo

Este formulario es para renovar recetas de plumas autoinyectoras de adrenalina (EpiPen, Jext o Emerade) para una alergia grave conocida que ya le han diagnosticado.

Su alergia

¿A qué tiene alergia y, aproximadamente, cuántas reacciones anafilácticas ha tenido?

¿Le ha visto alguna vez un alergólogo por este motivo?

¿Cuántas plumas que no hayan caducado tiene actualmente?

¿Solicita una pluma o dos?

¿Ha usado alguna vez una pluma en una reacción real?

¿Usted (o la persona que pudiera tener que usarla por usted) ha recibido formación sobre cómo usar el dispositivo, por ejemplo con una pluma de entrenamiento?

Altura y peso

Altura (cm)

Peso aproximado (kg)

Su salud

¿Tiene también asma?

¿Toma actualmente un betabloqueante para la tensión arterial o por algún problema del corazón?

¿Tiene alguna enfermedad del corazón?

¿Cómo guarda actualmente sus plumas?

¿Lleva una pulsera o una tarjeta de alerta médica, y tiene un plan de acción por escrito para su alergia, elaborado por un especialista?

Morada do paciente

Necessária para documentos médicos e materiais físicos.

MoradaApartamento / unidade (opcional)CidadeCódigo postal

Consentimento de partilha de dados (RGPD)

Confirmo que os dados acima são precisos e consinto numa videoconsulta com o clínico selecionado.Consinto que os meus dados pessoais e médicos sejam processados pela Global Health e partilhados com as suas clínicas tratantes e rede médica — incluindo clínicas noutros países — para efeitos de cuidados, melhoria do serviço e segurança. Política de PrivacidadeQuero receber atualizações da consulta por WhatsApp (opcional)