Anaphylaxis Treatment (Adrenaline Pens)

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Treatment

Anaphylaxis Treatment (Adrenaline Pens)

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IE · Adrenaline auto-injector · Full

This form is for repeat prescriptions of adrenaline auto-injector pens (EpiPen, Jext, or Emerade) for a known severe allergy you've already been diagnosed with.

Your allergy

What are you allergic to, and roughly how many anaphylactic reactions have you had?

Have you ever been assessed by an allergy specialist for this?

How many in-date pens do you currently have?

Are you requesting one pen or two?

Have you ever actually used a pen for a real reaction?

Have you (or whoever might need to use this on your behalf) had training on how to use the device — for example with a trainer pen?

Height and weight

Height (cm)

Approximate weight (kg)

Your health

Do you also have asthma?

Are you currently taking a beta-blocker for blood pressure or a heart condition?

Do you have any heart disease?

How do you currently store your pens?

Do you carry a medical alert bracelet/card, and do you have a written allergy action plan from a specialist?

Adresse des Patienten

Erforderlich für medizinische Dokumente und physische Materialien.

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