Contraception Treatment (Pill, Patch or Ring)

A licensed doctor reviews your answers before issuing this prescription.

01/ 01Details

01Details

Prescription

Contraception Treatment (Pill, Patch or Ring)

50 lei — reviewed by a licensed doctor before your prescription is issued.

Patient details

Patient full nameEmailPhone

Date of birth

Enter a date up to 18/10/2026.

CNP (optional)

Needed on medical documents in your country. You can also fill it in on your profile later.

RO · Contracepție · Complet

Acest formular este verificat de un medic autorizat înainte de emiterea oricărei rețete. Vă rugăm să răspundeți la fiecare întrebare complet și sincer.

Ce metodă solicitați?

Fumați?

Aveți migrene?

Antecedente personale sau în familie de cheag de sânge (tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară), accident vascular cerebral ori infarct

Înălțime și greutate

Înălțimea (cm)

Greutatea (kg)

Sănătatea dumneavoastră

Tensiunea arterială

Cancer de sân sau sângerare vaginală fără cauză cunoscută

Situația după naștere / alăptare

Este posibil să fiți însărcinată acum?

Diabet

Luați sunătoare sau medicamente pentru epilepsie, HIV ori de tipul rifampicinei?

Patient address

Required for medical documents and any physical materials.

Street addressApt / unit (optional)CityPostal code

Data sharing consent (GDPR)

I confirm the details above are accurate and consent to a video consultation with the selected clinician.I consent to my personal and medical data being processed by Global Health and shared with its treating clinics and medical network — including clinics in other countries — for the purpose of my care, service improvement, and security. Privacy PolicySend me appointment updates via WhatsApp (optional)