Profilaxis de la malaria para viajeros

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Profilaxis de la malaria para viajeros

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Detalii pacient

Nume complet pacientEmailTelefon

Data nașterii

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DNI / NIE (opțional)

Necesar în documentele medicale din țara ta. Poți completa și din profil.

ES · Antimalaria · Completo

Este formulario es para comprimidos antipalúdicos para un viaje próximo. Por favor, indique su itinerario con el mayor detalle posible. El medicamento adecuado depende mucho de adónde va exactamente y cuándo, no solo del país.

Su viaje

¿Adónde viaja exactamente? (país, región o ciudades, zona rural o urbana, altitud si la conoce)

Fecha de salida

Fecha de regreso

¿Qué tipo de viaje es? (por ejemplo, de negocios en ciudad con aire acondicionado, mochilero o rural, safari, viaje en época de lluvias)

¿Ha tomado antes comprimidos antipalúdicos? En ese caso, ¿cuáles y los toleró bien?Escriba «No» si no los ha tomado.

Su salud

¿Podría estar embarazada, está intentando quedarse embarazada o está dando el pecho?

¿Tiene epilepsia o antecedentes de convulsiones?

¿Tiene o ha tenido un diagnóstico de depresión, ansiedad u otro trastorno psiquiátrico?

¿Tiene enfermedad renal? Si lo sabe, ¿cuál es su función renal (FGe, filtrado glomerular estimado) o está en diálisis?

¿Tiene alguna enfermedad del hígado?

¿Alguna alergia conocida a la doxiciclina, a las tetraciclinas o a la atovacuona/proguanil?Escriba «Ninguna» si no tiene ninguna.

¿Toma actualmente rifampicina, rifabutina o algún medicamento anticonvulsivo?

¿Tiene algún problema del ritmo del corazón o toma algún medicamento que afecte al ritmo cardíaco?

¿Se quema con el sol con mucha facilidad o piensa exponerse mucho al sol?

Peso (kg)

Adresa pacientului

Necesară pentru documente medicale și materiale fizice.

AdresăApt / unitate (opțional)OrașCod poștal

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