A licensed doctor reviews your answers before recommending this treatment.
Step 1 of 5: About you
Patient details
Enter a date up to 04/11/2026.
Identity
Your rodné číslo — it is also your health insurance number, and the doctor needs it to arrange electronic treatment.
Required on Czech clinical records. Your rodné číslo stays optional.
Your Czech public health insurer. The doctor needs it to arrange electronic treatment you can collect at any Czech pharmacy.
Vaše léčba
Part 1 of 4
Tento formulář je určen pro dlouhodobé potíže s erekcí. Odpovězte prosím pečlivě a úplně na otázky o srdci a lécích. Některé kombinace s léčbou erektilní dysfunkce mohou být nebezpečné a lékař potřebuje znát celkový obraz, i když se vám některé otázky mohou zdát nepříjemné.
Patient address
Required for medical documents and any physical materials.
In an address written Rybná 716/24, 716 is the číslo popisné and 24 the číslo orientační. Either one on its own is enough.
Review
Data sharing consent (GDPR)
