A licensed doctor reviews your answers before recommending this treatment.
Step 1 of 5: About you
Patient details
Enter a date up to 04/11/2026.
Identity
Your rodné číslo — it is also your health insurance number, and the doctor needs it to arrange electronic treatment.
Required on Czech clinical records. Your rodné číslo stays optional.
Your Czech public health insurer. The doctor needs it to arrange electronic treatment you can collect at any Czech pharmacy.
O vašem herpesu
Part 1 of 3
Tento formulář je určen pro genitální herpes, který vám už byl diagnostikován, při žádosti o léčbu současné nebo nedávné epizody nebo o dlouhodobou preventivní léčbu. Pokud máte tyto příznaky poprvé, může vás lékař navést na videokonzultaci. První epizoda vyžaduje vyšetření a testy k potvrzení diagnózy a to tato cesta zajistit nemůže.
Patient address
Required for medical documents and any physical materials.
In an address written Rybná 716/24, 716 is the číslo popisné and 24 the číslo orientační. Either one on its own is enough.
Review
Data sharing consent (GDPR)
