A licensed doctor reviews your answers before recommending this treatment.
Step 1 of 5: About you
Patient details
Enter a date up to 04/11/2026.
Identity
Your rodné číslo — it is also your health insurance number, and the doctor needs it to arrange electronic treatment.
Required on Czech clinical records. Your rodné číslo stays optional.
Your Czech public health insurer. The doctor needs it to arrange electronic treatment you can collect at any Czech pharmacy.
Vaše žádost
Part 1 of 5
Tento formulář slouží k posouzení, zda je pro vás vhodný lék na posunutí menstruace. Před vystavením receptu ho posoudí licencovaný lékař. Nejde o živou konzultaci, proto prosím odpovězte na každou otázku úplně a pravdivě. U obou léků používaných k posunutí menstruace rozhoduje o tom, který z nich je pro vás nejvhodnější, lékař. Může se stát, že to nebude odpovídat vašemu přání, pokud z vašich odpovědí vyplyne, že jiná možnost je bezpečnější.
Patient address
Required for medical documents and any physical materials.
In an address written Rybná 716/24, 716 is the číslo popisné and 24 the číslo orientační. Either one on its own is enough.
Review
Data sharing consent (GDPR)
