A licensed doctor reviews your answers before recommending this treatment.
Step 1 of 5: About you
Patient details
Enter a date up to 04/11/2026.
Identity
Your rodné číslo — it is also your health insurance number, and the doctor needs it to arrange electronic treatment.
Required on Czech clinical records. Your rodné číslo stays optional.
Your Czech public health insurer. The doctor needs it to arrange electronic treatment you can collect at any Czech pharmacy.
O vašem vypadávání vlasů
Part 1 of 3
Tento formulář je určen pro typické mužské vypadávání vlasů (ustupující linie vlasů nebo řídnutí na temeni). Nahrajte prosím jasnou fotografii pokožky hlavy a linie vlasů. Pokud vaše vypadávání vlasů do běžného vzorce nezapadá, například jde o skvrnitá lysá místa nebo náhlé vypadávání vlasů po celé hlavě, může vás lékař navést na videokonzultaci, protože to vyžaduje jiné posouzení.
Patient address
Required for medical documents and any physical materials.
In an address written Rybná 716/24, 716 is the číslo popisné and 24 the číslo orientační. Either one on its own is enough.
Review
Data sharing consent (GDPR)
