Pastillas anticonceptivas, parche o anillo

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Pastillas anticonceptivas, parche o anillo

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Vollständiger Name des PatientenE-MailTelefon

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ES · Anticonceptivo · Completo

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¿Qué método solicita?

¿Fuma?

¿Tiene migrañas?

Antecedentes personales o familiares de trombosis (TVP/EP), ictus o infarto

Altura y peso

Altura (cm)

Peso (kg)

Su salud

Tensión arterial

Cáncer de mama o sangrado vaginal sin causa conocida

Posparto o lactancia

¿Podría estar embarazada ahora mismo?

Diabetes

¿Toma hierba de San Juan, o medicamentos para la epilepsia, para el VIH o del tipo de la rifampicina?

Adresse des Patienten

Erforderlich für medizinische Dokumente und physische Materialien.

Straße und HausnummerWohnung / Einheit (optional)StadtPostleitzahl

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