Anafilaxia: autoinyectores de adrenalina

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Prescription

Anafilaxia: autoinyectores de adrenalina

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Patientenangaben

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ES · Autoinyector de adrenalina · Completo

Este formulario es para renovar recetas de plumas autoinyectoras de adrenalina (EpiPen, Jext o Emerade) para una alergia grave conocida que ya le han diagnosticado.

Su alergia

¿A qué tiene alergia y, aproximadamente, cuántas reacciones anafilácticas ha tenido?

¿Le ha visto alguna vez un alergólogo por este motivo?

¿Cuántas plumas que no hayan caducado tiene actualmente?

¿Solicita una pluma o dos?

¿Ha usado alguna vez una pluma en una reacción real?

¿Usted (o la persona que pudiera tener que usarla por usted) ha recibido formación sobre cómo usar el dispositivo, por ejemplo con una pluma de entrenamiento?

Altura y peso

Altura (cm)

Peso aproximado (kg)

Su salud

¿Tiene también asma?

¿Toma actualmente un betabloqueante para la tensión arterial o por algún problema del corazón?

¿Tiene alguna enfermedad del corazón?

¿Cómo guarda actualmente sus plumas?

¿Lleva una pulsera o una tarjeta de alerta médica, y tiene un plan de acción por escrito para su alergia, elaborado por un especialista?

Adresse des Patienten

Erforderlich für medizinische Dokumente und physische Materialien.

Straße und HausnummerWohnung / Einheit (optional)StadtPostleitzahl

Einwilligung zur Datenweitergabe (DSGVO)

Ich bestätige, dass die obigen Angaben korrekt sind und stimme einer Videokonsultation mit dem ausgewählten Arzt zu.Ich stimme zu, dass meine persönlichen und medizinischen Daten von Global Health verarbeitet und mit den behandelnden Kliniken und dem medizinischen Netzwerk geteilt werden — einschließlich Kliniken in anderen Ländern — zum Zweck meiner Behandlung, Serviceverbesserung und Sicherheit. DatenschutzerklärungIch möchte Terminaktualisierungen per WhatsApp erhalten (optional)