Pastillas anticonceptivas, parche o anillo

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Prescription

Pastillas anticonceptivas, parche o anillo

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Datos del paciente

Nombre completo del pacienteCorreo electrónicoTeléfono

Fecha de nacimiento

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DNI / NIE (opcional)

Necesario en documentos médicos de tu país. También puedes completarlo en tu perfil más tarde.

ES · Anticonceptivo · Completo

Este formulario lo revisa un médico colegiado antes de emitir cualquier receta. Por favor, responda a todas las preguntas con detalle y con sinceridad.

¿Qué método solicita?

¿Fuma?

¿Tiene migrañas?

Antecedentes personales o familiares de trombosis (TVP/EP), ictus o infarto

Altura y peso

Altura (cm)

Peso (kg)

Su salud

Tensión arterial

Cáncer de mama o sangrado vaginal sin causa conocida

Posparto o lactancia

¿Podría estar embarazada ahora mismo?

Diabetes

¿Toma hierba de San Juan, o medicamentos para la epilepsia, para el VIH o del tipo de la rifampicina?

Dirección del paciente

Necesaria para documentos médicos y materiales físicos.

DirecciónPiso / unidad (opcional)CiudadCódigo postal

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