Anafilaxia: autoinyectores de adrenalina

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Treatment

Anafilaxia: autoinyectores de adrenalina

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Datos del paciente

Nombre completo del pacienteCorreo electrónicoTeléfono

Fecha de nacimiento

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DNI / NIE (opcional)

Necesario en documentos médicos de tu país. También puedes completarlo en tu perfil más tarde.

ES · Autoinyector de adrenalina · Completo

Este formulario es para renovar recetas de plumas autoinyectoras de adrenalina (EpiPen, Jext o Emerade) para una alergia grave conocida que ya le han diagnosticado.

Su alergia

¿A qué tiene alergia y, aproximadamente, cuántas reacciones anafilácticas ha tenido?

¿Le ha visto alguna vez un alergólogo por este motivo?

¿Cuántas plumas que no hayan caducado tiene actualmente?

¿Solicita una pluma o dos?

¿Ha usado alguna vez una pluma en una reacción real?

¿Usted (o la persona que pudiera tener que usarla por usted) ha recibido formación sobre cómo usar el dispositivo, por ejemplo con una pluma de entrenamiento?

Altura y peso

Altura (cm)

Peso aproximado (kg)

Su salud

¿Tiene también asma?

¿Toma actualmente un betabloqueante para la tensión arterial o por algún problema del corazón?

¿Tiene alguna enfermedad del corazón?

¿Cómo guarda actualmente sus plumas?

¿Lleva una pulsera o una tarjeta de alerta médica, y tiene un plan de acción por escrito para su alergia, elaborado por un especialista?

Dirección del paciente

Necesaria para documentos médicos y materiales físicos.

DirecciónPiso / unidad (opcional)CiudadCódigo postal

Consentimiento de uso de datos (RGPD)

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