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Este formulário é para dificuldade de ereção que já dura um tempo. Responda com atenção e por completo às perguntas sobre o coração e os remédios. Algumas combinações com o tratamento para disfunção erétil podem ser perigosas, e o médico precisa ter o quadro completo, mesmo que alguma pergunta pareça estranha.

Você tem preferência entre os tratamentos disponíveis ou prefere que o médico indique o mais adequado?

Sildenafila (Viagra): age em cerca de 1 hora e dura em torno de 4 horasTadalafila (Cialis) sob demanda: age em 30 minutos a 2 horas e pode durar até 36 horasTadalafila (Cialis) em dose baixa diáriaVardenafila (Levitra): tempo de ação parecido com o da sildenafilaSem preferência: deixo o médico decidir

Eles funcionam de forma parecida, mas mudam na rapidez com que agem, no tempo de duração e na influência da comida. Sildenafila e vardenafila são melhores para uso planejado e ocasional, e fazem menos efeito com o estômago cheio. A tadalafila dura bem mais, e a dose baixa diária é uma opção se você preferir não ter que planejar o horário da relação.

Há quanto tempo isso acontece? Você sempre teve essa dificuldade ou é uma mudança mais recente? Acontece em todas as situações ou só às vezes (por exemplo, com parceiro ou parceira, mas não em outras situações)?

Você toma ou usa, mesmo de forma recreativa, algum destes: remédio com nitrato para angina (spray ou comprimido de nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida) ou "poppers" (nitrito de amila ou de butila)?

NãoSim

Você tem doença do coração, como angina, infarto anterior, insuficiência cardíaca ou arritmia?

NãoSim

Nos últimos 6 meses, você teve infarto, AVC ou um episódio de angina instável? Ou você tem insuficiência cardíaca que causa falta de ar com esforço mínimo (por exemplo, ao se vestir)?

NãoSim

Você tem algum problema nas válvulas do coração (principalmente válvula estreitada, a "estenose aórtica") ou o músculo do coração engrossado (cardiomiopatia hipertrófica)?

NãoSim

A sua pressão arterial está bem controlada?

Normal ou bem controladaDescontrolada e altaCostuma ficar baixa

Você toma algum remédio alfabloqueador (usado com frequência para sintomas da próstata ou para pressão alta, como tansulosina, doxazosina, alfuzosina)?

NãoSim

Você tem retinose pigmentar ou algum médico já disse que você perdeu a visão de um olho de repente por um problema de circulação no nervo óptico (NAION)?

NãoSim

Você tem anemia falciforme, mieloma múltiplo, leucemia ou alguma curvatura ou deformidade no pênis (por exemplo, doença de Peyronie)?

NãoSim

Você já teve uma ereção que durou mais de 4 horas?

NãoSim

Você tem doença grave no fígado ou nos rins?

NãoSim

Você toma cetoconazol, itraconazol, ritonavir ou algum outro antifúngico ou remédio para HIV?

NãoSim

Você tem uma úlcera no estômago ativa agora?

NãoSim

Você toma remédio para depressão, pressão alta ou outra condição que você acha que pode estar contribuindo para isso?Escreva "Nenhum" se não for o caso.

Você tem diabetes ou nunca verificou o açúcar no sangue ou o risco cardiovascular?

Sem diabetes conhecido, verificado recentementeSem diabetes conhecido, nunca verificadoSim, tenho diabetes

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