Anaphylaxis Treatment (Auto-Injector Pens)

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Prescription

Anaphylaxis Treatment (Auto-Injector Pens)

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PT · Autoinjetor de adrenalina · Completo

Este formulário é para renovar a receita de canetas autoinjetoras de adrenalina (EpiPen, Jext ou Emerade) para uma alergia grave que já lhe foi diagnosticada.

A sua alergia

A que tem alergia e, mais ou menos, quantas reações anafiláticas já teve?

Alguma vez consultou um alergologista por causa disto?

Quantas canetas dentro do prazo de validade tem atualmente?

Pede uma caneta ou duas?

Alguma vez usou mesmo uma caneta numa reação real?

Recebeu formação sobre como usar o dispositivo, por exemplo com uma caneta de treino? E quem possa ter de o usar por si?

Altura e peso

Altura (cm)

Peso aproximado (kg)

A sua saúde

Também tem asma?

Está a tomar atualmente um betabloqueante para a tensão arterial ou para um problema de coração?

Tem alguma doença cardíaca?

Como guarda atualmente as suas canetas?

Traz consigo uma pulseira ou um cartão de alerta médico e tem um plano de ação escrito para a alergia, feito por um especialista?

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