Profilaxia da malária para viajantes

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Profilaxia da malária para viajantes

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Detalii pacient

Nume complet pacientEmailTelefon

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NIF / Cartão de Cidadão (opțional)

Necesar în documentele medicale din țara ta. Poți completa și din profil.

Número de Utente (opțional)

Numărul tău de asigurat SNS din Portugalia, pentru ca medicul să îți poată accesa dosarul medical național și să emită rețete electronice. Lasă gol dacă nu ai unul.

PT · Prevenção da malária · Completo

Este formulário é para comprimidos contra a malária para uma viagem próxima. Indique o itinerário com o máximo de pormenor possível: o medicamento certo depende muito do local exato para onde vai e da época do ano, e não apenas do país.

A sua viagem

Para onde vai viajar, em concreto? (país, região ou cidades, zona rural ou urbana, altitude se souber)

Data de partida

Data de regresso

Que tipo de viagem é? (por exemplo, trabalho em ambiente urbano e com ar condicionado, viagem de mochila em zona rural, safari, viagem na época das chuvas)

Já tomou comprimidos contra a malária? Se sim, quais, e tolerou-os bem?Escreva "Não" se nunca tomou.

A sua saúde

Pode estar grávida, está a tentar engravidar ou está a amamentar?

Tem epilepsia ou antecedentes de convulsões?

Tem, ou já teve, um diagnóstico de depressão, ansiedade ou outra doença psiquiátrica?

Tem doença renal? Se souber, qual é a sua função renal (TFGe, taxa de filtração glomerular estimada) ou faz diálise?

Tem alguma doença do fígado?

Tem alguma alergia conhecida à doxiciclina, a tetraciclinas ou à atovaquona/proguanil?Escreva "Nenhuma" se não tiver.

Está a tomar rifampicina, rifabutina ou algum medicamento anticonvulsivante?

Tem problemas no ritmo do coração ou toma medicamentos que afetem o ritmo cardíaco?

Queima-se com muita facilidade ao sol, ou planeia expor-se muito ao sol?

Peso (kg)

Adresa pacientului

Necesară pentru documente medicale și materiale fizice.

AdresăApt / unitate (opțional)OrașCod poștal

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