Anafilaxia: canetas autoinjetoras

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Prescription

Anafilaxia: canetas autoinjetoras

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Dados do paciente

Nome completo do pacienteEmailTelefone

Data de nascimento

Enter a date up to 18/10/2026.

NIF / Cartão de Cidadão (opcional)

Necessário em documentos médicos no seu país. Pode preencher depois no seu perfil.

Número de Utente (opcional)

O seu número de utente do SNS, para o médico aceder ao seu registo de saúde nacional e emitir receitas eletrónicas. Deixe em branco se não tiver.

PT · Autoinjetor de adrenalina · Completo

Este formulário é para renovar a receita de canetas autoinjetoras de adrenalina (EpiPen, Jext ou Emerade) para uma alergia grave que já lhe foi diagnosticada.

A sua alergia

A que tem alergia e, mais ou menos, quantas reações anafiláticas já teve?

Alguma vez consultou um alergologista por causa disto?

Quantas canetas dentro do prazo de validade tem atualmente?

Pede uma caneta ou duas?

Alguma vez usou mesmo uma caneta numa reação real?

Recebeu formação sobre como usar o dispositivo, por exemplo com uma caneta de treino? E quem possa ter de o usar por si?

Altura e peso

Altura (cm)

Peso aproximado (kg)

A sua saúde

Também tem asma?

Está a tomar atualmente um betabloqueante para a tensão arterial ou para um problema de coração?

Tem alguma doença cardíaca?

Como guarda atualmente as suas canetas?

Traz consigo uma pulseira ou um cartão de alerta médico e tem um plano de ação escrito para a alergia, feito por um especialista?

Morada do paciente

Necessária para documentos médicos e materiais físicos.

MoradaApartamento / unidade (opcional)CidadeCódigo postal

Consentimento de partilha de dados (RGPD)

Confirmo que os dados acima são precisos e consinto numa videoconsulta com o clínico selecionado.Consinto que os meus dados pessoais e médicos sejam processados pela Global Health e partilhados com as suas clínicas tratantes e rede médica — incluindo clínicas noutros países — para efeitos de cuidados, melhoria do serviço e segurança. Política de PrivacidadeQuero receber atualizações da consulta por WhatsApp (opcional)