A licensed doctor reviews your answers before recommending this treatment.
Krok 1 z 5: Vaše údaje
Údaje pacienta
Enter a date up to 04/11/2026.
Totožnost a pojištění
Vaše rodné číslo — je to zároveň číslo pojištěnce a lékař ho potřebuje pro systém eRecept.
Do zdravotnické dokumentace je nutné uvést číslo pasu nebo občanského průkazu. Rodné číslo je nepovinné.
Vaše veřejná zdravotní pojišťovna. Lékař ji potřebuje pro systém eRecept, přes který se doporučená léčba vyzvedává v kterékoli české lékárně.
O vašem vypadávání vlasů
Část 1 z 3
Tento formulář je určen pro typické mužské vypadávání vlasů (ustupující linie vlasů nebo řídnutí na temeni). Nahrajte prosím jasnou fotografii pokožky hlavy a linie vlasů. Pokud vaše vypadávání vlasů do běžného vzorce nezapadá, například jde o skvrnitá lysá místa nebo náhlé vypadávání vlasů po celé hlavě, může vás lékař navést na videokonzultaci, protože to vyžaduje jiné posouzení.
Adresa pacienta
Vyžadováno pro lékařské dokumenty a fyzické materiály.
V adrese Rybná 716/24 je 716 číslo popisné a 24 číslo orientační. Stačí jedno z nich.
Kontrola
Souhlas se sdílením dat (GDPR)
